（一）
《云南省15个特有少数民族7岁以下儿童地中海贫血的调查研究》（中华妇幼临床医学杂志电子版2013 09）報道：
目的
了解云南省10个州(市)的22县市的15个特有少数民族及汉族儿童地中海贫血(Thalassaemia)的流行病学现状。
方法
2009年6月至2011年9月，对云南省14 088名7岁以下特有少数民族及汉族儿童的地中海贫血情况进行筛查，包括血液分析、血红蛋白(Hb)电泳及基因分析等实验室检查，并进行统计学分析(本研究遵循的程序符合本院人体试验委员会制定的伦理学标准，得到该委员会批准，并征得调查对象监护人的知情同意)。
结果
15个特有少数民族儿童的地中海贫血发生率为20.9%(1793/8559)，其中β-地中海贫血发生率11.3%(964/8559)，α-地中海贫血发生率9.7%(829/8559)。靠云南边境地区地中海贫血检出率相对高，尤以德宏州居首(43.1%)，其后依次为西双版纳州(33.7%)，怒江州(26.3%)，临沧市(10.7%)，保山市(9.8%)。边境地区民族的地中海贫血发生率高于非边境地区；β-地中海贫血检出率阿昌族居首位(40.6%)；α-地中海贫血以傣族(西双版纳州)居首位(22.2%)。α-，β-地中海贫血发生率各地均有差异。
结论
儿童地中海贫血发生率在云南省15种特有少数民族存在差异，且地区差异大于民族差异。云南西南部及当地民族是地中海贫血高发地区和高发民族。
地中海贫血(Thalassaemia)是人类最常见的具有严重临床症状的单基因疾病，亦是关乎人类健康的公共卫生问题，给全世界数以百万计的患者带来思想上、心理上及经济上的沉重负担。1981年的一项对18省(区、市)的调查研究结果显示，血红蛋白病(hemoglo-binopathy)发生率为0.378%，其中云南省为4.613%，居全国首位，且在云南省傣族、傈僳族人群中，具有临床症状的血红蛋白E-复合β-地中海贫血(Hb E-β-Thalassemia，Hb E-β)的发病率分别为0.610%，0.870%[1]，但因当时交通、设备等条件限制，该研究纳入的民族和地区具有局限性，云南省15个特有少数民族中，仅纳入8个民族[2]，地区仅纳入德宏州和文山州等(除外国家组织)。在此基础上，云南省关于地中海贫血的自行调查亦仅限于西双版纳州、德宏州及保山市，且多数资料来自于各医院门诊，尚不完整，亦无深度、代表性及可靠性的地中海贫血流行病学调查研究资料。因此，对云南省进行有代表性、多民族、广泛、多指标的有关地中海贫血的调查具有重要现实意义。本调查研究从2009年6月至2011年9月对云南省10个州(市)的22个县的15种特有少数民族和汉族(保山市)7岁以下儿童的地中海贫血情况进行调查，旨在为云南省少数民族地中海贫血的遗传咨询及预防，提供有价值的基础资料。现将研究结果，报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本研究从2009年6月至2011年9月对云南省10个州市的22个县市的15种特有少数民族和汉族(保山市)7岁以下儿童的地中海贫血情况进行调查，包括常住人口和居住半年以上的非常住人口。共计调查14 088例儿童，其中男性儿童为7208例(51.16%)，女性为6878例(48.82%)(本研究遵循的程序符合本院人体试验委员会制定的伦理学标准，得到该委员会批准，并征得调查对象监护人的知情同意)。
1.2 方法
1.2.1 样本规模及抽样方法
本组10个州市、22个县市各民族抽样方法具体如下。①白族、哈尼族、傣族3个民族，总人口数>1×106人[3]，按无限总体抽样法，N＝Ua2·π(1－π)/δ2，每个州分县，每个县随机抽取1～2个乡镇，每个乡镇根据其民族聚居情况，再决定村的数目，保证7岁以下儿童样本量≥900例。②佤族、拉祜族、纳西族、傈僳族、景颇族5个民族总人口数为1×105～1×106人[3]，按有限总体抽样法，nc＝n/(1＋n/N)，以县为总体进行整群抽样，每个民族抽取1～2个乡镇，上述少数民族占70%以上定为抽样乡镇，保证7岁以下儿童样本量≥500人(若n/N>0.05，按上式对n进行校正，求证nc)。③布朗族、基诺族、德昂族、阿昌族、普米族、怒族、独龙族等7个民族人口总数较少，总人口数<10×104人[3]，每个民族7岁以下儿童样本量根据该民族人口聚集地情况而定，具体确定样本规模约为350人，其中，布朗族、基诺族和独龙族均只有1个乡为聚集乡，故7岁以下儿童全部纳入本调查；④汉族人群选择保山市边境县和非边境区各1个，总保证样本量≥900人(表1)。
表1
各民族7岁以下儿童血液样本抽样范围、地点及样本量
Table 1
The general information of children under 7 years old among different ethnics
1.2.2 调查方法
本研究采用分层整群抽样调查法和典型调查法相结合。对聚集于几个州市的民族进行分层整群抽样调查，如将傣族聚集的西双版纳州和德宏州分为1层，再将每个州分县，每个县随机抽取1～2个乡镇，每个乡镇根据其民族聚集情况，再决定村的数目。对仅聚集于1个乡镇的民族(独龙族、基诺族和布朗族)则进行典型调查。
1.2.3 调查工作流程
血细胞分析在当地有条件的卫生院及妇幼保健院进行。血红蛋白电泳分析(hemoglobin electrophoresis)和基因检测，在云南省妇幼保健院进行。西双版纳州的样本基因检测由中国医学科学院医学生物研究所进行DNA测序和酶切方法联合检测。
1.3 地中海贫血的实验室诊断
1.3.1 血细胞分析
抽取调查者乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)外周抗凝血(2～4)mL，进行血红蛋白(hemoglobin，Hb)，红细胞(red blood cell，RBC)计数，红细胞平均容积(mean corpuscular volume，MCV)，红细胞平均血红蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin，MCH)，红细胞平均血红蛋白浓度(mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC)，红细胞宽度-变异系数[red(cell) distribution width-coefficient of variation，RDW-CV]等血液学参数检测。仪器使用SysmexKX-21N，1800i，迈瑞BC-2800，迈瑞-2000(日本)等血细胞分析仪及配套试剂，操作严格按照说明书进行，采集的血液样本在当地及时进行检测。
1.3.2 血红蛋白电泳分析
以血液学表型呈阳性[MCV<80 fl和(或)MCH<27 Pg]儿童为疑似地中海贫血儿童。对疑似地中海贫血儿童进一步应用缓冲醋酸纤薄膜(pH值＝8.6，Helena公司，美国)进行电泳及使用配套电泳扫描仪扫描电泳结果。若电泳结果示HbA2>3.5%，则初诊为β-地中海贫血；若HbA2<2.5%，则初诊为α-地中海贫血。
1.3.3 基因检测
本组α-地中海贫血的检测方法为，采用单管多重Gap-PCR法检测3种缺失基因；采用联合扩增阻滞突变系统(Combine-ARMS)法检测α珠蛋白基因非缺失型点突变Hb CS和Hb QS。初诊为α-，β-地中海贫血者，进一步进行基因检测。本组202例初诊为α-地中海贫血，209例初诊为β-地中海贫血的西双版纳州傣族血液样本，由中国医学科学院医学生物研究所进行gap-PCR法、DNA测序和酶切方法联合检测。
新平县傣族样本的电泳初诊结果为地中海贫血的150份血液样本，由云南省妇幼保健院进行基因分析检测，α-地中海贫血的基因检测采用gap-PCR法，检测3种缺失基因，即东南亚型缺失(-SEA)、右侧缺失(-α3.7)和左侧缺失(-α4.2)。β-地中海贫血的基因检测采用PCR-反向点杂交法，检测14种β珠蛋白基因突变。试剂盒均由中山大学达安基因股份有限公司提供，操作严格按照试剂盒说明书进行。
1.4 统计学处理
本研究数据采用Epidata和SPSS 15.0统计学软件建立数据库和进行统计学分析。对数据审核分为人工审查、计算机逻辑检查和核对，对数据离群值或异常值进行处理，主要采用箱式图。对父亲或母亲为无民族记录者，以其中一方为主。对原始数据进行逻辑检查和核对，单变量离群值的处理用箱式图进行筛查和检查。计量资料采用方差分析及t检验，计数资料采用趋势χ2和四格表χ2检验。多因素分析采用双变量logistic回归分析，多重线性逐步回归分析。
2 结果
2.1 一般情况
本研究对云南省10个州(市)的22个县的15个特有少数民族进行儿童地中海贫血情况调查，结果显示，8559例(60.75%，8559/14 088)血液学表型呈阳性者需进一步行血红蛋白电泳分析(hemoglobin electrophoresis)，561例初诊为地中海贫血者进一步进行基因检测分析，其中，西双版纳州傣族β-地中海贫血为209例，α-地中海贫血为202例；新平县β-地中海贫血为102例，α-地中海贫血为48例；对5个家族进行家系分析显示，近亲结婚为162对，有遗传家族史为128名，双胞胎为57对。
2.2 血红蛋白电泳分析结果
本组8559例血液学表型呈阳性者的血红蛋白电泳分析结果(表2)显示，靠边境地区地中海贫血检出率相对高，以德宏州居首(43.1%)，其后依次为西双版纳州(33.7%)，怒江州(26.3%)，临沧市(10.7%)，保山市(9.8%)。其中，保山市与临沧市的地中海贫血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，其余州(市)两者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。内地州(市)检出率低于上述州(市)，其中，玉溪市(新平县)属傣族，其地中海贫血发生率为15.2%，低于靠边境地区(西双版纳州和德宏州)傣族人群地中海贫血的发生率。因新平县属哀牢山区，交通不便，过去属半隔离群体，本次调查结果显示，有重型地中海贫血临床症状者(5例)高于其他地区。不同地区的同一民族，其地中海贫血检出率亦不同(表3)。
表2
地中海贫血患者的血红蛋白电泳分析结果[n(%)]
Table 2
Results of hemoglobin electrophoresis of Thalassaemia among 8559 cases[n(%)]
表3
不同地区同一民族地中海贫血分析结果[n(%)]
Table 3
Results of Thalassaemia in different parts of the same ethnic
2.3 民族分布情况
本组16种民族地中海贫血的血红蛋白电泳分析结果(表4)显示，地中海贫血发生率以景颇族居首位(51.4%)，其次为德昂族(44.2%)，阿昌族(42.7%)，均属德宏州；α-地中海贫血发生率以怒江州的独龙族(19.3%)、怒族(18.9%)及傣族(17.8%)居高；β-地中海贫血发生率以德宏州的阿昌族(40.6%)、景颇族(35.6%)、德昂族(34.8%)居高。
表4
不同民族的地中海贫血的血红蛋白电泳分析结果[n(%)]
Table 4
Results of hemoglobin electrophoresis of Thalassaemia of different nationalities[n(%)]
本调查结果显示，不同地区的傣族，其地中海贫血发生率不同。新平县傣族地中海贫血发生率为15.2%(48/306)，西双版纳州傣族为40.3%(478/1185)，德宏州傣族为39.8%(202/507)，西双版纳州和德宏州傣族的地中海贫血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但2者与新平县的花腰傣族比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.4 多因素分析
遗传与环境因素，以22个县的α-，β-地中海贫血检出率分别为因变量，以疟疾发病率(终未调查)[5]，红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency，G6PD)缺乏症、海拔、纬度、气温、近亲结婚、遗传家族史等为自变量作线性逐步回归分析，α-，β-地中海贫血与G6PD缺乏症的检出率呈正相关，被引入方程(表4)。
2.5 基因检测结果
本组α-，β-地中海贫血患者的基因检测结果显示，①西双版纳州血常规检测人数为1943名，电泳筛查结果显示，地中海贫血呈阳性者为654名(33.7%)，其中，初诊为α-地中海贫血为318名(16.4%)，β-地中海贫血为336名(17.3%)。随机抽取202例α-地中海贫血筛查呈阳性者，共检出125例携带α-珠蛋白基因突变，阳性检出率为61.88%，3种缺失基因和2种非缺失型点突变(Hb CS，Hb QS)均检出；同时，随机抽取209例β-地中海贫血筛查呈阳性者，共检出153例携带HBB基因变异位点，阳性检出率为73.21%，发现9个变异位点，检测到同义突变、内含子基因变异、复合变异，此外，还可能存在DNA修饰致部分初诊呈阳性者未检出变异位点。②玉溪市新平县的血常规检测人数为493名，电泳筛查结果显示，地中海贫血呈阳性者为150人，其中，初诊为β-地中海贫血为102人，基因检测结果显示，29例(28.4%)有基因突变，2例未知；初诊为α-地中海贫血者为48人，其基因检测结果显示，SEA杂合子为3例(6.3%)，未知为30例，正常为15例。③西双版纳州和新平县接受基因检测的311例β-地中海贫血患者中，双重杂合子为100人(32.1%)。
3 讨论
3.1 云南省为地中海贫血高发地区
全国56个民族中，云南省有52个，是中国民族最多的省份，其中15个民族为云南省所特有，分别是，白族、哈尼族、傣族、傈僳族、佤族、拉祜族、纳西族、景颇族、布朗族、普米族、阿昌族、基诺族、怒族、德昂族、独龙族[3]。过去全国开展的大量有关异常血红蛋白病普查工作，云南省从各个方面进行了相关研究，但尚无有关云南省地中海贫血的全面的、广泛的、多民族、多指标的完整筛查的群体遗传学研究。
本研究共纳入10个州(市)的22个县市的15个特有少数民族，其血红蛋白电泳分析结果显示，地中海贫血检出率为20.9%(1793/8559)，分布于所有民族和县、市，发生率最高地区为德宏州(43.1%)，最低为普洱市(4.3%);发生率最高的民族为景颇族(51.4%)，最低为拉祜族(4.3%)。在80年代，我国组织的2次异常血红蛋白病调查中，云南省异常血红蛋白病的检出率均居全国首位。调查结果显示，1982年全国异常血红蛋白病平均发生率为0.29%，其中云南省为3.12%[4]；1981年全国异常血红蛋白病平均发生率为0.378%，云南省为4.613%[1]；从地区来看，1982年西双版纳州异常血红蛋白病发生率为6.7%，而本研究结果显示，为33.6%，郭亚梅等[5]报道，2008年HbH阳性率为58.56%，β-地中海贫血检出率为37.57%，与本研究结果基本一致；1991年宋文凤等[6]报道，丽江少数民族异常血红蛋白病发生率为0.81%，而本研究结果显示为5.2%(30/582)；朱士红等[7]于1991年至1992年对玉溪地区的调查结果显示，新平县地中海贫血检出率为2.28%，本研究结果显示为15.2%；1983年殷必让等[8]对保山市4个民族地中海贫血调查结果显示，总阳性率为7.5%，其中汉族为1.0%[8]，而本研究结果显示，汉族为9.9%(79/764)；1981年全国一项关于18省、市异常血红蛋白病的调查结果显示，红河州哈尼族居15位，为0.18%[1,9]，而本研究结果显示为5.8%(46/791)。
表5
云南省10州(市)地中海贫血、G6PD缺乏症发病率与地理气候的情况
Table 5
Situation among Thalassaemia, G6PD, geography and climate of Yunnan Province
3.2 云南省西南部及当地民族是地中海贫血高发地区和高发民族
云南省西南部及当地民族是地中海贫血高发地区和高发民族，其中以德宏州(43.1%)居10个州(市)之首，之后依次为西双版纳州(33.6%)、怒江州(26.3%)，最低为普洱市(4.3%)；民族分布中，地中海贫血发生率最高为景颇族(51.4%)，最低为拉祜族(4.3%)。80年代国家组织的2次异常血红蛋白病的调查中，云南省15个特有少数民族仅调查8个，异常血红蛋白病检出率，傣族为11.54%，傈僳族为8.21%，基诺族为16.2%，阿昌族为42.93%，景颇族为12.50%，白族为0.48%，哈尼族为0.18%，德昂族为8.33%[1]。本研究结果显示，除阿昌族外，其余7个民族的检出率远高于80年代。
3.3 地中海贫血检出率与民族及地域有关
云南省民族众多，各民族的地中海贫血检出率亦不同。本研究结果显示，α-地中海贫血以怒江州独龙族(19.3%)，怒族(18.9%)及傣族(17.8%)居高；β-地中海贫血以德宏州阿昌族(40.6%)，景颇族(35.6%)，德昂族(34.8%)居高；地中海贫血以景颇族居首(51.4%)，其次为德昂族(44.2%)，阿昌族(42.7%)，均属德宏州。本次调查还显示，不同地区傣族的地中海贫血发生率不同，新平县傣族发生率为15.2%，西双版纳州傣族为40.3%，德宏州傣族为39.8%，西双版纳州和德宏州傣族的地中海贫血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但2者与新平县花腰傣族比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。保山市腾冲县的汉族与紧邻州、市少数民族比较，靠边境地带的少数民族，如景颇族、阿昌族、德昂族及傣族高于保山市汉族，和紧邻保山市的内地少数民族，如白族，拉祜族及纳西族等低于保山市的汉族。因白族(大理州)、纳西族(丽江市)等民族主要聚居在坝区，旅游发达，通商、贸易往来频繁，经济相对发达，异族通婚者较多，且大理州、丽江市不属于疟疾高发地区，因此地中海贫血发生率较低。但布朗族、景颇族、阿昌族、德昂族、怒族及普米族等民族居住在半山区，傈僳族、独龙族等民族主要聚居在高山区，交通不便，处于封闭或半封闭状态，经济欠发达，通婚半径小，近亲结婚者较多，致使有病基因重合和传代，故地中海贫血发生率相对较高。
云南省虽为地中海贫血的高发省份，但不同地区的地中海贫血检出率亦不同，且差异较大，靠边境地域的州、市检出率相对较高，如德宏州居首位，为43.1%，其后依次为西双版纳州(33.7%)、怒江州(26.3%)，临沧市(10.7%)，保山市(9.8%)，保山市与临沧市的检出率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，其余州、市间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，内地州、市的检出率低于上述州、市，普洱市、丽江市、大理州及红河州低于边境州、市，如玉溪市(新平县)傣族人群地中海贫血检出率为15.2%，低于边境州，如西双版纳州和德宏州傣族人群。因新平县属哀牢山区，交通不便，过去更属半隔离群体，本研究结果显示，有临床症状的重型地中海贫血患儿(5例)高于其他地区。德宏州β-地中海贫血发生率高于α-地中海贫血，怒江州α-地中海贫血发生率高于β-地中海贫血，其他州、市2者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
3.4 云南省地中海贫血具有地区和民族分布特征的原因
云南省独特的地理气候及生态环境是地中海贫血发生的重要背景。云南省纬度跨幅为北纬21°8'～29°15'，海拔相差较大为(76.4～6740.0) m，这为疟原虫和媒介按蚊提供理想生态环境，亦为疟疾传播提供有利条件，导致云南省自古就是疟疾高传播地区，亦是地中海贫血和G6PD缺乏症高发区[10]。国内外学者对此进行研究，结果一致认为，G6PD缺陷红细胞对疟原虫入侵具有抵抗力，地中海贫血杂合子在抵抗恶性疟疾感应中，具有自然保护作用，突变基因则是由于在长期疟疾感染下进行自然选择的结果[11]，如德宏州及西双版纳州均为云南省疟疾高发区。在全球基金疟疾项目调查中国云南的25个高传播县市中，本研究调查的15个县均为疟疾高发县，其中，大理市、丽江市疟疾发生率较低，地中海贫血发生率亦相对较低。
本研究纳入的10个州(市)中，其中6个州(市)的15个县、市，均靠边境地区，靠近泰国、老挝、柬埔寨、缅甸等国家，且泰国、老挝及柬埔寨3个国家交界区是HbE-β地中海贫血最最高发地区，该地区被称为HbE-β地中海贫血三角地带。处于边境地区的少数民族异地(周边国家)通婚率增加，故增加了有病基因的重合和传代，成为地中海贫血高发人群。
地中海贫血具有遗传多态性和异质性，同为南方地中海贫血高发地区的广东省及广西省等，均在较大范围流行病学调查基础上，制定了相应的防治规划和策略，应用于各级妇幼保健院及医疗机构开展个体诊断、产前诊断、新生儿筛查、婚姻指导、生育指导及遗传咨询等工作，旨在为提高人口素质、推动转化医学起到积极作用。尽管80年代初全国进行的几次大样本量调查及后期来自于各医院门诊的零星资料显示，云南省是地中海贫血高发区，发生率居全国首位，但云南省因尚无大规模、全面广泛、多民族、多指标的自然人群的地中海贫血调查资料，仍未引起多方学者关注，这可能与对该病危害性认识不足，相应工作未积极开展有关，故地中海贫血检出率仍呈增加趋势。本研究是以人群为基础的儿童地中海贫血状况调查，研究对象覆盖云南部分少数民族，样本采集由经过统一培训的工作人员采用相同方法进行，样本量大，且数据准确性和可靠性均较好，所得结果不但可描述儿童地中海贫血发生率，还可分析云南省儿童地中海贫血流行病学分布特征，对该病的防治具有指导意义。但本研究仍存在一定局限性，如地中海贫血基因检测未完成，且研究范围仅限于云南中西部地区等，故云南省目前地中海贫血现状仍需覆盖整个云南省的大样本量调查研究进一步证实。
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谢选骏指出：人説“儿童地中海贫血发生率在云南省15种特有少数民族存在差异，且地区差异大于民族差异。”——我看據此雲南調查顯示，地中海貧血的遺傳分佈，與地區關係大，而與民族關係小；因此可以認爲，南方漢人包括客家人雖然地中海貧血較多，但并不能據此推斷其為少數民族來源較多。
（二）
《中国云南省23个民族育龄人群地中海贫血基因检测与分析》（中国公共卫生 2019 Vol. 35 Issue）報道：
本文结构
1 资料与方法
1.1 资料来源
1.2 方法
1.2.1 血细胞分析
1.2.2 血红蛋白电泳
1.2.3 基因检测
1.3 统计分析
2 结 果
2.1 地中海基因检测结果
2.1.1 地区基因检出率（表1）
2.1.2 地贫基因阳性检出率民族分布（表2）
2.2 地中海贫血基因分型及基因频率
2.2.1 检出地贫基因谱型（表3）
2.2.2 民族基因谱型分布
2.2.3 不同地区育龄人群基因分型（表4）
2.3 多因素分析（表5）
3 讨 论
参考文献
摘要：目的 探讨云南省3个地中海贫血（以下简称地贫）高发地区23个少数民族育龄人群地中海贫血常见基因携带状况。方法 对西双版纳州、德宏州和文山州2012 — 2014年婚检、孕前和产前共21 317名育龄夫妇进行血细胞分析和血红蛋白电泳分析筛查及地贫基因诊断，用统计学方法分析育龄人群基因检出情况。结果 地中海贫血基因检出712例（3.3 %），经统计学检验3地区检出率差异有统计学意义；23个民族中检出率阿昌族为8.8 %，傣族为8.4 %，基诺族为8.2 %，布朗族为6.6 %，景颇族为5.0 %，拉祜族为4.9 %，壮族为4.5 %，瑶族为4.5 %；经logistic逐步回归分析，模型检验χ2 = 42.482，P = 0.000，模型有统计学意义，地区和民族是地中海贫血的危险因素，其相对危险度比值地区OR = 1.295，95 % CI = 1.118～1.498，民族OR = 1.029，95 % CI = 1.013～1.045。结论 云南省3个地贫高发区23个民族育龄人群地中海贫血基因携带率较高，具有地区和民族分布特点，本研究为地中海贫血的防控和干预提供最直接的理论依据。
地中海贫血（以下简称地贫）是一组严重威胁人类健康的遗传性血液病，现在从基因水平上来探讨这个问题[1–2]。中国1980年首先对全国20个省市区共60万余人进行了血红蛋白病调查，异常血红蛋白病云南发生率是全国最高[3 – 4]。为此，1982年昆明医学院生化教研室对西双版纳少数民族地区进行了异常血红蛋白（hemoglobin，Hb）及地贫的调查研究[5]；1987年云南计划生育研究所对德宏傣族异常Hb进行了调查[6]；1993年张慕惠[7]报道了西双版纳地区Hb bart′s水肿综合征62例；2000年单西云等[8]报道了西双版纳少数民族β地贫基因诊断。2009年6月 — 2011年9月云南省妇幼保健院对云南省14 088名15种特有少数民族及汉族七岁以下儿童进行地贫血细胞和血红蛋白电泳筛查，基因检测由中国医学科学院医学生物研究所完成[9 – 10]。至此，2012年国家卫生计生委将云南省列为防控试点地区之一。本文以2012 — 2014年云南省地贫防控试点项目人群为研究对象，对云南省23个民族育龄人群地贫基因进行检测与分析，结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源
数据来源于妇幼重大公共卫生服务项目信息直报系统。云南省作为国家卫生计生委地贫防控3个试点省之一，2012年8月试点项目工作全面启动，在西双版纳州（3个县市）、德宏州（5个县市）和文山州（8个县市）实施。2012 — 2014年共有21 317名育龄人群到市、县、区医院，妇幼保健院和计生站进行婚检、孕前、产前地贫筛查。所有调查对象均知情同意。
1.2 方法
1.2.1 血细胞分析
经对婚检、孕前、产检育龄人群健康宣传后填写《地中海贫血防控技术档案》，同时抽取静脉血ethylene diamine tetraacetic acid dipotassium（EDTA-K2）抗凝2 mL，颠倒混匀，进行红细胞相关参数分析，以平均红细胞体积（mean corpuscular volume，MCV） < 80 fl或平均血红蛋白量（mean corpuscular hemoglobin，MCH） < 27 pg为血液学表型初筛阳性进行血红蛋白电泳。
1.2.2 血红蛋白电泳
采用法国SEBIA Capillarys 2 Flex Piercing毛细管血红蛋白分析仪及原装配套试剂和质控品，以HbA2 < 2.5 %或者HbA2 > 3.5 %为血红蛋白表型阳性 [11]样本进行基因分析。
1.2.3 基因检测
采用美国伯乐CFX 96实时荧光PCR仪，地贫基因诊断试剂盒由深圳益生堂公司提供。EDTA – K2抗凝2 mL静脉血采用全血DNA快速提取试剂提取DNA，进行PCR扩增，采用跨越断裂点聚合酶链反应检测DNA样本中中国人3种常见的缺失型α – 地贫突变（东南亚缺失型 – SEA、右侧缺失 – α3.7和左侧缺失 – α4.2）；采用反向点杂交技术检测α地贫3种常见非缺失型基因突变α CSα、αQSα和αWSα。β地贫基因检测内容包括：CD41 – 42 （– CTTT）、IVS – Ⅱ – 654（C > T）、– 28（A > G）、CD71 – 72（+ A）、CD17（AAG > TAG）、CD26（GAG > AAG）、CD31（– C）、CDs27/28（+ C）、IVS – I – 1（G > T）、CD43（GAG > TAG）、– 32（C > A）、– 29（A > G）、– 30（T > C）、CDs14 – 15（+ G）、Cap + 40 – 43（– AAAC）、initiation condon（ATG > AGG）、IVS – I – 5（G > C），共17种非缺失基因突变。
1.3 统计分析
用SPSS 15.0软件进行分析。计数资料用χ2检验，多因素分析采用二分类logistic逐步回归分析，以基因检测阳性为1，阴性为0作为变量，以州、县市、民族、性别和年龄为自变量（协变量）。
2 结果
2.1 地中海基因检测结果
2.1.1 地区基因检出率（表1）
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表 1 防控试点人群分县市地贫基因检出率
筛查人数21 317人，初筛阳性标本共1 798份（α地贫884例，β地贫914例）。检出地贫各类基因型阳性712列，占筛查人数3.3 %，其中α地贫阳性345例，占1.6 %，β地贫阳性367例，占1.7 %；地贫版纳州基因阳性率居首为5.8 %，德宏州为4.0 %，文山州为2.2 %，经统计学检验，版纳州与文山州（χ2 = 195.6，P = 0.000），版纳州与德宏州（χ2 = 117.0，P = 0.000），德宏州与文山州（χ2 = 119.9，P = 0.000）基因检出率差异均有统计学意义。县市之间比较，地贫基因阳性率以勐腊县、勐海县、陇川县和盈江县最高，分别为9.5 %、6.5 %、5.7 %和5.0 %，县市间差异有统计学意义（χ2 = 266.8，P = 0.000）。
2.1.2 地贫基因阳性检出率民族分布（表2）
表 2 防控试点人群分民族地中海贫血基因检出率
在23个民族中基因阳性检出率3.3 %，阿昌族、傣族、基诺族检出率较高，均在8.0 %以上，布朗族、景颇族、拉祜族、壮族、瑶族在5.0 %左右，蒙古族虽然检出率高，但例数太少没有代表性，普米族、缅甸克钦族、老挝、布依族均没有检出。α地贫以基诺族较高，其次为傣族和壮族。β地贫以阿昌族、傣族和景颇族较高。
2.2 地中海贫血基因分型及基因频率
2.2.1 检出地贫基因谱型（表3）
表 3 云南2012 — 2014年地贫防控试点不同育龄人群基因型分布及频率
α地贫基因型：在345例地贫患者中，共检出基因型7种，其中SEA杂合子115例（33.3 %），3.7杂合子78例（22.6 %），CS杂合子30例（8.%），3.7/SEA双杂19例（5.5 %），表明这3个州α地贫基因型主要以东南亚缺失型为主。β地贫基因型：在367例地贫患者中检出12种基因突变类型，以βE杂合子突变频率最高，其次是17杂合子和41 – 42杂合子，提示此3种突变点为云南3个州最常见的β地贫基因突变类型。β – 基因谱夫妇同型差异有统计学意义（ χ2 = 142.531，P = 0.000）。
2.2.2 民族基因谱型分布
α地贫型：傣族和壮族在表3中的7种基因类型均有，在339例阳性中（检出标记不详有6例），sea杂合子为115例（13.0 %），3.7杂合子78例（8.8 %），纯合子6例（0.7 %）。汉族在6种类型中未检出复合型，SEA杂合子和3.7杂合子频率为2.6 %（23例）和1.7 %（15例）。β地贫型：在367例阳性中，汉族和壮族在6种类型都有。壮族无论α地贫或者β地贫发生在云南的几种主要类型均被检出。
2.2.3 不同地区育龄人群基因分型（表4）
表 4 云南2012 — 2014年地中海贫血防控试点不同州育龄人群基因型分布
α地贫基因型分布：SEA杂合子和3.7杂合子分别为115例（33.3 %）和78例（22.6 %）；β地贫基因型βE杂合子检出115例（31.3 %），17杂合子检出58例（15.8 %），41 – 42杂合子检出58例（15.8 %）；男女阳性率差异无统计学意义；版纳、德宏和文山育龄人群α基因型（ χ2 = 225.607，P = 0.000）和β基因型（χ2 = 482.138，P = 0.000）分布差异均有统计学意义。
2.3 多因素分析（表5）
表 5 云南2012 — 2014年地中海贫血防控试点α和β基因阳性多因素logistic分析
以基因检出做因变量（阳性 = 1，阴性 = 0），州、民族、县市、性别、年龄等为自变量（协变量）作logistic逐步回归分析，结果模型检验有统计学意义（χ2 = 42.482，P = 0.000），参数估计与检验结果显示，年龄，性别被列出方程，州、县市和民族是地贫的危险因素，由此得知灵敏度 = 32.60 %，特异度 = 79.90 %，漏诊率 = 67.4 %，误诊率 = 21.10 %。
3 讨论
本研究筛查人数21 317人，初筛阳性标本共1 798份（α地贫884例，β地贫914例）。检出地中海贫血各类基因型阳性712列，占筛查人数3.3 %：其中α地贫阳性为1.6 %，β地贫阳性为1.7 %，地贫3个州分布情况：版纳州基因阳性率居首为5.8 %，德宏州为4.0 %，文山州为2.2 %，3地区基因检出率差异有统计学意义。县市之间比较，地中海贫血基因阳性率以勐腊县、勐海县、陇川县和盈江县最高，县市间差异均有统计学意义。在23个民族中阿昌族8.8 %、傣族8.4 %、基诺族8.2 %、布朗族6.6 %、景颇族5.0 %、拉祜族4.9 %、壮族4.5 %、瑶族4.5 %，普米族、缅甸克钦族、老挝族、布依族均没有检出。α地贫以基诺族较高为6.1 %，其次为傣族4.4 %，壮族2.1 %。β地贫以阿昌族、傣族和景颇族较高，分别为7.5 %、3.9 %和3.6 %
我国α地贫缺失型主要有3种：东南亚基因型缺失、左缺失和右缺失[12]。本研究345例地中海贫血患者中，共检出基因型7种，其中SEA杂合子115例（占33.3 %），3.7杂合子78例（占22.6 %），CS杂合子30例（占8.7 %），3.7/SEA双杂19例（占5.5 %），表明这3个州α地贫基因型主要以东南亚缺失型为主。2009年西双版纳州202例α地贫傣族儿童基因突变类型中也是以东南亚缺失型为主，构成比为33.7 %，其中α – 地中海贫血基因的东南亚缺失型纯合子可引起巴氏水肿胎 [7]。同时，在367例地中海贫血患者中检出12种基因突变类型，以βE杂合子突变频率最高，其次是17杂合子和41 – 42杂合子，提示此3种突变点为云南3个州最常见的β地中海贫血基因突变类型。与2009年版纳州儿童接近 [9]，CD41 – 42杂合子为6.8 %，与海南地区、广东广西交界地区的报告有差异，其CD41 – 42杂合子突变频率分别高达16.05 %和22.9 % [13 – 14]，高出云南地区2.6～3.6倍。
在23个民族中基因突变或缺失率除回族外都较高，傣族和壮族基因缺失或突变检出率不但高，且各种类型均有分布。多因素分析地区（州）和民族都是危险因素，地中海贫血发生率与民族有关，更重要的与地域有关。多次全国性调查云南和云南民族是地中海贫血的高发区和高发人群，且遗传呈多态性[3]。其原因错综复杂。众所周知，极多数报道认同，云南是历史上疟疾肆虐的主要地区之一[15]（现已控制或基本消灭），云南的纬度跨幅为北纬21.8～29.15，海拔高低相差较大，气候有水平分布和立体分布交织的特点，云南是地中海贫血（异常HB）和葡萄 – 6 – 磷酸酶缺乏症的高发区，在地理上有引人注意的重合现象，值得进一步深入探讨。云南地贫高频率分布的另一主要原因，本省有7个州和129个市县中有26个县市靠近边境线，与泰国，老挝，柬埔寨，缅甸接壤，泰国、老挝，柬埔寨三国交接区是Hemoglobin E最集中的地方，该地区被称之为HbE三角地带 [11]。东南亚地域是血红蛋白病高发地带。人口流动大，贸易往来频繁，互相通婚形成基因流。云南还有一部分少数民族居住在山区和半山区，处于封闭或半封闭的状态，通婚半径小，近亲结婚等因素致使有病基因的重合和传代产生纯合子基因，造成遗传漂变。
1993年张幕惠[7]报道了1978 —1990年西双版纳地区Hart′s水肿胎儿综合征62例分析，全部为住院分娩，此期住院分娩共计8 622人，共发现畸形儿105例，住院分娩产妇中畸形儿发病率12.18 %，其中水肿胎儿62例，占畸形儿59.05 %，全部发生于傣族妇女，同期傣族住院分娩共计2 187人，水肿胎儿发生率28.3 %。表明云南省防治地贫的任务任重而道远。
地贫是全世界许多国家都关注的重要出生缺陷，估计全球约有3.45亿人是地贫基因的携带者[16]。地中海贫血基因携带者婚配可遗传，下一代有四分之一的机会患有中重型地中海贫血。表3中育龄夫妇同型地贫携带者有81例，出生的下一代可能都是纯合子，故可严重影响高发区的人口质量。云南省出生缺陷监测资料表明，出生缺陷发生率2011年高达188.5/10 000（数据来源:云南省妇幼保健院网络直报系统http://www.ynfybj.com/），不包括地中海贫血，如果“三网”监测将地贫儿纳入出生缺陷监测中，出生缺陷发生率会更高。由此可见，在云南人群中实施地贫预防控制计划非常重要。
参考文献
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谢选骏指出：人説“中国云南省23个民族育龄人群地中海贫血基因检测与分析”——我看這不是雲南一省的問題，而是整個中國南部山地居民的共同問題……直接削弱了這些地區的人民活力。
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