谢选骏：死亡只是一个定义

《如何确认“有心跳的尸体”已经死亡？》（BBC　2016年 11月23日）报道：

早期试图寻找生命迹象的办法包括用钳子夹乳头。心脏停止曾一度被认为是死亡的象征，但我们现在知道这并不一定代表生命的结束。他们的脉搏仍在跳动，身体还在排尿。他们的尸体并未腐烂，触摸起来仍有温度；他们的肚子咕噜作响，伤口仍能愈合，肠胃可以消化食物。他们有时犯心脏病，发烧、患褥疮。他们可以脸红和出汗，他们甚至能够生育。然而，根据大多数法律界定，和绝大多数医生的诊断，这些患者已经彻底死亡。无可争议。

这就是还有心率，器官仍有功能，脉搏还在跳动的尸体，或者称之为脑死亡尸体。维持这些尸体的医疗成本已经达到天文数字（仅维持几周就能花费高达217,784美元），尽管已经处于事实死亡的状态，但如果走运且得到相应的帮助，这些尸体仍可能存活数月，在一些个案中，甚至可维持数十年。这可能吗？是如何发生这样的情况的？医生又是怎么知道他们事实上已经死亡了呢？

过早下葬

确认死亡并不容易。在第十九世纪的法国，人们发明了30种确认死亡的方法，其中包括用钳子夹乳头，把水蛭放进人的肛门。在其他地方，最可靠的方法包括喊病人的名字（连喊三次如果都没有反应，那么这个病患就可以宣布他们已经死亡）或将镜子放在鼻下看是否起雾来判断该患者是否还有呼吸。可以这么说，医疗机构对于这些方法都不太信服。然后在1846年，巴黎社会科学院（Academy of Sciences in Paris）举行了一个“确认死亡的最佳办法和防治过早下葬”的比赛。一个年轻的医生决定试试自己的运气。尤金·布切特（Eugène Bouchut）认为如果一个人的心脏停止了跳动，那么就可以确认他们死亡了。他建议利用新发明的听诊器听心跳——如果医生持续两分钟都没有听到心跳，那么就可以安全的埋葬病人了。

他赢得了比赛，他所定义的“临床死亡”被后人沿用，之后被拍摄为电影、写进了书籍，成为了普遍的认识。“没有什么可再做的了，所以基本上任何人都可以通过检查脉搏，来判断一个人是否死亡，”来自肯尼迪伦理学研究所（Kennedy Institute of Ethics）的罗伯特·威驰（Robert Veatch）说到。但是，1920年代的一次偶然发现彻底搅翻了整个事情。一位来自纽约布鲁克林区的电气工程师一直在研究为什么人会被电击死亡，使用正确的电压是否也可以使他们起死回生。威廉姆·考恩霍文（William Kouwenhoven）50年来致力于找到这个方法，他的研究最终导致了除颤器（defibrillator）的发明。

这开启了一系列革命性新科技的诞生：呼吸机、喂食管、导管、透析机。人类有史以来第一次发现，在缺少一些身体功能的情况下，人可以仍然处于活着的状态。人类对于死亡的理解首次不完全与生命体征挂钩了。

脑电图可用来识别大脑活动，它的发明是改变对死亡认知的最后一击。自上世纪50年代开始，世界各地的医生开始发现了他们的一些病人实际上已经没有脑活动了，而此前他们曾经认为这些病人只是处于昏迷。在法国，这种神秘的现象被称为“超越昏迷的状态”（coma dépasse）。他们发现了“仍有脉搏的尸体”，也就是脑死亡但身体功能尚在的尸体。

这完全是全新的一类病患。他们的出现颠覆了长达5000年人们对于医学的认知，从而提出了如何界定死亡这类全新的问题，除此之外还有一系列棘手的有关哲学，伦理学和法律问题。“人们争论不休应该如何称呼这类人，但是我认为应该称他们为病患，”来自明尼苏达州罗切斯特市（Rochester）的神经学家埃尔科·魏狄克斯（EelcoWijdicks）说到。

仍有心跳的尸体不应该与其他类型的处于失去意识状态的病人混淆，例如昏迷的病人。他们虽然不能直立坐起，或者回应召唤，但是他们的大脑仍然在活动，患者仍经历睡眠和清醒的周期（对外界无回应）。昏迷中的病人有可能完全恢复健康。持续性植物人状态是一种更严重的状态——这些病人的大脑经历了永久性的，无法挽回的损伤，但是尽管他们永远无法再进行有意识的思考，他们并没有死亡。

要符合界定为有心律的尸体的一个必要条件就是，患者的大脑必须处于死亡状态。这包括“脑干”死亡。脑干是位于大脑底部的原始的管形物质，它控制身体核心的功能例如呼吸。但是，一个令人不安的现象是，我们身体的其他器官并不一定因为总部的衰竭而停止功能。

美国加利福尼亚大学洛杉矶分校（UCLA）的神经学家艾伦·休蒙（Alan Shewmon）对于脑死亡定义的批评直言不讳。他发现了175例病患在死亡后器官仍存活并运转。在某些情况下，这些病患的心脏仍在跳动，他们的器官持续运转长达14年，其中一具尸体在死亡后存活了二十年。

这种情况如何发生的？

事实上，从生物学上来说，死亡没有一个统一的时刻；每一个死亡是由一系列的迷你死亡组成的，不同的组织以不同的速度在死亡。“给死亡加以定义实际上是一个宗教或哲学问题，”威驰说。

我们身体中25%的氧气要供给大脑，这意味着如果我们停止呼吸，第一个死亡的器官就是大脑。几个世纪以来，士兵，屠夫和刽子手观察到无数尸体在斩首或肢解后仍有部分持续抽动。甚至早在呼吸机出现之前，十九世纪的医生就发现并讲述有关病患在呼吸停止之后，心脏仍能持续跳动几个小时的故事。

有时，这种缓慢的死亡过程会引发令人担忧的后果。一个例子是被称为拉撒路反射情况（Lazarus sign），拉撒路反射是一种自动反射，在1984年首次被发现。这种发射可以使死者坐起，短暂的举起手臂，放下，交叉或者放在胸前。这种反射的出现是由于虽然大脑控制了大多数的反射情况，其中有一些实际上是由通过脊椎发力的“反射弧”控制的。除了拉撒路反射外，尸体也能够保存膝跳反射。

随着生命的死亡，皮肤和脑干细胞在一个人死后的几天内仍然存活。骨骼肌干细胞在死亡两周半的尸体中能仍可发现。在人类停止呼吸后，即便是基因也能够存活很久。今年早些时候，科学家们发现了成千上万的基因在病患死后重新起死回生，这些基因发现于炎症反应、抗应激和极为神秘的胚胎发育过程中。

这种不同步的衰亡过程导致了有心律的尸体这样的现象存在，实际上都取决于脑部先死亡这个事实。要了解为什么会发生这样的事情，先要知道这样一个事实。虽然大脑仅占一个人体重的2%，但它使用了人体内25%之多的氧气。神经元一直处于活跃状态，因此消耗大量能量。它们不断地生产出离子，在内外环境中形成微型电厂。要点火的话，它们只需打开闸门，让离子流回来。问题在于，它们无法停止生产离子。如果由于缺乏氧气而导致这个过程停滞，神经元将迅速被离子淹没，达到毒害水平，导致不可逆的损害。通过“缺血性卒中”可以解释为什么砍掉的手指可以重新接回，而人们往往屏住呼吸几分钟就会晕倒。

这就让我们回到了那个一直以来挥之不去的医疗问题：如果心脏还在跳动，医生如何确认病患已经死亡？首先，医生要通过脑电图仪器来确定“昏迷过时”的病患是否已经没有脑部活动了。但是，有一个问题出现了。

令人担忧的是，酒精，麻醉，一些疾病（如体温过低）和许多药物（包括镇静药）可以导致脑部活动停止，使医生误认为病人已经死亡。2009年，在纽约一家医院中科林·伯恩（Colleen Burns）处于一个药物引起的昏迷状态，随后医生宣布她死亡。当医生正准备摘除她器官的时候，她醒过来了。但是医生现在还是按照标准的程序来确认生命迹象。

在几十年前的1968年，一些备受尊敬的哈佛大学的医生召开紧急会议，正是为了要讨论这个问题。在之后的几个月中，他们设计了一套万无一失的标准，有助医生避免此类错误，并一致认为有心律的尸体实际上已经死亡。该测试至今仍然是全球通用的标准，尽管其中一些看起来酷似第十九世纪的那些办法。例如，一位病患应该对于“言语刺激没有反应”，比如对叫喊他们的名字没有反应。虽然标准不包括使用水蛭和乳头钳，尸体应该在经历多个令人不适的过程仍没有反应，包括向其中一个耳朵注射注入冰水，这个测试的目的在于触发自动反射，使眼球转动。这项特殊的测试价值很高，它的发现者因此获得了诺贝尔奖。

最后，自主呼吸被视为原脑活动的迹象之一，病人不能进行自主呼吸。在伯恩所经历的情况中，之所以能发生这样恐怖的情况是因为她的医生忽略了一些明显的生命迹象；他的脚趾在触碰下仍然可以弯曲，她能够开合嘴和移动舌头，尽管带着呼吸器，她能够自主独立的进行呼吸。如果医生当时正确地遵守了哈佛的标准，就不会宣布她死亡了。

尸体捐赠管理——你或许认为在病患已经确认死亡之后一切医疗诊治会停止，即便他们的尸体仍有心律，但事实上并不是这样。如今，这种仍有心律的尸体现象已经催生了一门奇特的学科“尸体捐赠管理”，目的在于通过管理死者的健康来提升器官移植的成功率。这样做法的目的在于使身体相信一切仍正常运转，直到器官接受人和外科医生已经做好准备。此类捐赠者提供的可用器官，其数量是心跳全无的尸体捐赠者提供的可用器官的两倍之多，大约每具尸体能提供3.9个器官成功再次利用。而此前心跳完全结束的尸体捐赠者是心脏移植器官的唯一来源。有心跳的尸体将通过复杂的治疗方法得以保存，为器官移植做准备。

有趣的是，人体最需要的大脑的部分不是像我们想象中的是它的原脑干，人类意识的皱褶部分（大脑皮层），而是下丘脑。这个杏仁形状的结构监测重要的激素水平，包括起到调节人的血压、食欲、昼夜节律、血糖水平、体液平衡和能量消耗的作用，然后发出指令，指导脑垂体行动。而激素必须通过重症监护小组来提供，他们在需要的时候添加适量的激素，通过静脉滴注提供给人体。 “这不仅仅是放上呼吸机，或提供食物，远不止于此，”魏狄克斯说。

当然，并不是每个人都能接受这个想法。对一些人来说，器官捐赠管理将人体视为器官的集合体，等待被拆成不同部分。记者迪克·特瑞斯（Dick Teresi）曾无不讽刺的说到，一旦患者签署了器官捐献同意书，他们就将获得此生最好的医疗救护。这些干预措施之所以可行是因为在哈佛测试中，活人与死人是被完全的分成两个不同的领域，但实际上生死比我们想象的更加难以分清。在回顾根据这个标准诊断出的611例脑死亡的患者中，科学家们发现其中23%的患者仍有脑活动。在另一项研究中，4%的患者在确诊死亡后还出现了长达一周的类似睡眠模式的活动。其他的一些报告显示，一些仍有心跳的尸体在手术过程中出现退缩的反映，甚至有人建议，应该在手术前进行麻醉，尽管这样的说法仍有争议。

一些人甚至不同意原则上的定义，更不要说在实践中执行，使得这样的说法更有争议。总的来说在美国有大约占20%的人口，包括许多正统的犹太人，一些罗马天主教徒和某些少数民族认为确认死亡的标准应该是心律是一条直线，尸体是冰冷的。“对于一些激进的人来说，如果医生试图宣布他们的亲属死亡，而家里人不这么认为，他们会非常生气，”威驰说。

对于死亡的确切定义取决于我们的文化和宗教——“临床死亡有时也有争议，例如，血液循环停止多久这个病人才无法挽救回来。在美国，我们认为是五分钟，但是目前也没有足够的证据证明这个数字的准确，”威驰说。在这些法律问题核心是一个人应该如何选择自己对死亡的定义，呼吸机设备何时应该被去掉，威驰对于这些问题非常热衷。“我一直支持人们根据循环系统的变化来对死亡进行定义，但是我可能不会使用这样的方法，”他说。

如果病患是孕妇，那么这个问题就会变得更为棘手。在这种情况下，病患的家属需要做出令人心碎的抉择。他们或许需要接受失去未出生的婴儿的状况，或开始一系列密集，有些可怕的医护，使孕妇的身体能够支撑到胎儿诞生，常常这样的治疗发生的条件是胎儿已经满24周了。

早在2013年，玛丽丝·穆尼奥斯（Marlise Munoz）被发现昏迷在她德克萨斯（Texas）的家。医生怀疑她患了肺栓塞，并发现她已经怀孕14周了。两天后，她被宣布死亡。穆尼奥斯是一个医务人员，她之前告诉丈夫，如果她一旦出现脑死亡的情况，不希望人工的维持生命。因此他丈夫在她死后提出去掉呼吸机，但这一要求遭到了医院的拒绝。

在德克萨斯州，有一个对于孕妇之前说明的自动取消的规定。“如果她要求撤销生命维持设备，那么在她死亡后，这样的声明会被宣称无效，她会得到生命维持设备的支持，”来自明尼苏达州罗切斯特市的麻醉师克里斯托弗.伯克尔（Christopher Burkle）说，他与魏狄克斯就这个问题共同撰写了论文。心脏仍跳动的尸体或能够维持胎儿生长。这种情况是极为罕见，在1982到2010年间只有大约30个左右的案例，但在母亲和她未出生的婴儿之间的这场利益拔河之争使人们不能不问这个问题：在人死后，我们到底应该保护哪些人的人权？“在美国，一个死去的病人的医疗信息依然得到保护，比如你不能在晚间新闻中公布他们的医疗信息，一个死者在这方面仍享有隐私权。因此保护一个死者的其他方面的权利并不是一个牵强的说法，”伯克尔说。

事情可能会变得更复杂。目前，医生们遵循“捐赠人死亡”的规定，也就是说只有确认人已死，即完全脑死亡或心脏已经停止跳动，才能开始摘除器官。但包括威驰在内的一些人认为这样的定义应该改变。他们提出了更高的“脑定义”，意思就是说人的死亡不由心跳停止，呼吸停止而定义，一个人失去“人格”的时候就可以被确诊为死亡。那些大脑关键部分完整，能够独立呼吸的患者只要不再拥有意识思考就可以认定为死亡。放宽对死亡的定义，会出现比现在更多的潜在的器官捐献者，进行移植手术的医生或能够挽救更多的生命。

死亡不是一个事件，它是一个过程，但经过几千年的尝试，我们仍然在寻找更明确的答案。而这个过程短期内仍然不会结束。

谢选骏指出：由上也许可知，死亡只是一个定义。所以说，多数人活着却等于死了，有些人死了却等于活着——因为有关死亡的问题，其实取决于一个定义。